L’enuresi secondo la descrizione del DSM-5

Riportiamo in corsivo la descrizione del DSM-5

Enuresi 

(detta secondaria perché si manifesta dopo che il bambino ha acquisito il controllo degli sfinteri)

Nel DSM-5 codice 307.6 , nel ICD-10 cod. F98.0.

L’enuresi come l’encopresi nel DSM-5 non viene inclusa nei disturbi del neurosviluppo ma l’esordio è             collocato  nell’infanzia.

La prevalenza è di circa 5-10% tra i bambini di cinque anni, il 3-5% tra quelli di 10 anni e di circa l’1% tra        gli individui di oltre 15 anni.

Criteri diagnostici   

      1.   Ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti sia involontaria sia intenzionale.

      2.  Il comportamento è clinicamente significativo, quando si manifesta con una frequenza di almeno 2 volte              alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi o con la presenza di disagio clinicamente significativo o                  compromissione del funzionamento in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti.

      3.  L’età cronologica è di almeno 5 anni o livello di sviluppo equivalente. Il comportamento non è attribuibile              agli effetti fisiologici di una sostanza (per es. di un diuretico, un farmaco antipsicotico) o un’altra                            condizione medica (per es. diabete, spina bifida o un disturbo convulsivo).

Sempre nel DSM-5 tra gli “Aspetti diagnostici correlati alla cultura di appartenenza” si riferiscono tassi molto alti negli orfanatrofi e in altre strutture residenziali, ‘probabilmente correlati alle modalità e all’ambiente in cui avviene l’educazione all’utilizzo dei servizi igienici’ (l’affermazione si commenta da sola!).

Come si vede qui si esclude un’eziologia organica ma si vuole attribuire la causa dell’enuresi alla carente educazione al controllo degli sfinteri e non a un contesto istituzionale così deprivato di rapporti famigliari.

Veniamo dunque al bambino con enuresi che spesso viene portato all’osservazione specialistica quando il problema comincia a limitare le sue esperienze lontano dalla famiglia, come gite scolastiche o pernottamenti presso parenti o amici.

I racconti dei genitori sono spesso simili: i loro sforzi si concentrano, spesso su consiglio del pediatra, nel cercare di aiutarlo a non bagnare il letto (bere poco, svegliarlo per portarlo al bagno, dispensare ricompense o punizioni) cioè nel modificare il comportamento (ridurre i sintomi) e non certo a trovare e rimuovere la causa.

Alcuni genitori, su prescrizione medica, hanno anche dato al loro bambino farmaci antidiuretici e ansiolitici!

Tutte queste strategie, improntate alla dolcezza per tranquillizzare il bambino o alla repressione con sgridate e castighi, hanno in comune che non riescono a modificare nulla. I genitori sono comprensibilmente esasperati: quelli della linea morbida perché non riescono ad aiutare il figlio, quelli della linea dura perché temono una sfida alla loro autorità. C’è una frase che si sente spesso dire dai genitori durante le consultazioni  diagnostiche per le varie problematiche infantili: “Abbiamo provato di tutto, con le buone e con le cattive ma niente, non è cambiato niente!”.

Se invece con il nostro intervento i genitori comprendono e rispondono all’esigenza del bambino, l’enuresi scompare, a volte dopo il nostro primo colloquio, sorprendendo i genitori increduli e, cosa ancora più importante per il futuro di questo bambino, cambia il loro modo di vedere il proprio figlio.

Questa nuova immagine resterà valida in ogni aspetto del suo sviluppo.

Bisogna dunque conoscere il vissuto non cosciente del bambino che presenta quel sintomo e quindi la nostra esperienza clinica ci permette di affermare che l’affetto di  un bambino con  l’enuresi possiamo definirla una rabbia impotente e, approfondendo ancora , una rabbia che non può essere agita in modo visibile.

Continuando la ricerca ci si deve chiedere: Perché questo bambino non può esprimere la sua rabbia, perché non si può ribellare apertamente? Qualche volta è sufficiente che i genitori smettano di dare scapaccioni se non ubbidisce. Troppe volte abbiamo dovuto sentire: “Glielo dico una volta, glielo dico due volte e poi…”.

Ma altre volte non c’entra la severità. La causa è meno visibile.

Questo bambino percepisce il genitore più importante, quello che ha con lui il rapporto più profondo (spesso è la madre ma non sempre) come in forte difficoltà, addirittura in pericolo. Quindi questo genitore non riesce a svolgere bene il suo ruolo di protezione ma suo malgrado, delude e ferisce il bambino che quindi vive la colpa di odiare il genitore che più ama e da cui dipende totalmente. Il bambino vive anche la colpa di farlo sparire, di ucciderlo dentro di sé quando il dolore è intollerabile. Il genitore di conseguenza appare al bambino ancora più danneggiato dalle sue (del bambino) sparizioni e quindi ancor meno si può ribellare.

A questo punto è necessario fare un’ ulteriore distinzione. Questa distinzione tra eventi reali di varia gravità e conflitti all’interno del gruppo famigliare, apre la strada alla possibilità del cambiamento.

La storia dei genitori del bambino di 5 anni detto ‘nano’ nel film e nel libro ‘Kamchatka‘ [1] aiuta a comprendere meglio la distinzione tra situazioni reali più difficilmente modificabili e quelle vissute prevalentemente a livello emotivo che si possono modificare.

Questo piccolo detto ‘nano’ dal fratello più grande, vede le sue sicurezze travolte dal tragico evento della dittatura in Argentina che farà dei suoi genitori democratici dei ‘desaparesidos’. Prima della tragedia questi genitori avevano un bellissimo rapporto con i loro due figli basato sul rispetto e la condivisione del loro mondo. Nel giro di poche ore tutto questo mondo, la loro casa, la scuola, gli amici, i giochi, vengono sconvolti totalmente. Infatti devono fuggire lasciando nella loro casa anche i loro oggetti più cari per far credere alla polizia che sarebbero rientrati dopo qualche ora. I genitori quindi sono costretti a impedire ai loro bambini ogni libertà e i bambini sentono che ogni protesta è impossibile perché i genitori sono in pericolo, sono diventati fragili per la violenza esterna. Nonostante questo dramma tutta la famiglia cerca di aiutare il ‘nano’ a non fare la pipì a letto. Fa sorridere nel film la scena in cui i genitori, ma anche il fratello di 10 anni, scoprono che ognuno all’insaputa dell’altro, avevano nella notte portato al bagno più volte il piccolo che ovviamente la mattina dormiva distrutto dal sonno.

Tornando al nostro discorso, quello che hanno fatto i genitori della storia è quanto di meglio riescono a fare i genitori di un bambino con l’enuresi. Svegliarlo per portarlo al bagno è ovviamente stressante per tutti ma soprattutto inutile. Così facendo si può forse evitare al bambino di bagnare il letto qualche volta ma non si risolve il problema perché l’enuresi è solo un sintomo di un vissuto che potrà più tardi, trasformarsi in altri sintomi.

Nelle famiglie si possono creare delle situazioni, certo non così drammatiche come la storia del piccolo ‘nano’ ma altrettanto pesanti per quel bambino che bagna il letto. La risposta emotiva dei genitori a un evento, spesso non dipende dalla gravità del fatto ma dalla loro capacità di elaborare e resistere ad un’ avversità senza cedimenti psichici. Ma è ancora più importante riuscire a comprendere come  il bambino vive la crisi di un genitore. Cosa teme quel bambino per sé e per i genitori per cui non si può permettere di comunicare la sua rabbia e la sua angoscia? Teme che la sua rabbia possa distruggere quel genitore giudicato già così in pericolo.

Si può obbiettare: ma se è successa una cosa grave come fa un genitore a non provare angoscia, disperazione, a non avere una crisi di anaffettività spesso per cercare di calmarsi? Deve riuscire a riconoscere in se stesso quei vissuti,  ma soprattutto non deve credere che il bambino non li abbia percepiti.

Qui dobbiamo introdurre un concetto che riteniamo estremamente importante per lo sviluppo sano dei nostri bambini! E non ci riferiamo ovviamente alla sola eziopatogenesi dell’enuresi, ma a una dinamica fondamentale nella relazione con i bambini.

Non si deve mai ‘accecare’ un bambino cioè confonderlo su quello che sente cioè ‘vede’ in senso psichico. Questo è fondamentale in ogni situazione. La fragile sicurezza di un bambino si basa proprio sul ‘vedere’ cioè sentire gli affetti degli adulti in particolar modo quelli dei genitori. Li sente certamente, però il suo livello di sviluppo non gli permette di comprendere chiaramente la situazione e spesso attribuisce a se stesso, invece che ai genitori, quel sentimento negativo e se ne assume la responsabilità, la colpa. Assumendo infatti su di sé quella colpa, salva dentro di sé l’immagine valida dei genitori e soprattutto trova sollievo nel credere, illusoriamente, che potrebbe rimediare alla situazione, tentando  di non sentirsi totalmente impotente.

Quando i genitori segnalano un problema di enuresi, è importante individuare il più rapidamente possibile il genitore in difficoltà per una più rapida risoluzione del sintomo, ma soprattutto per permettere al bambino di uscire da una situazione di rabbia impotente. Certo, questo genitore si può diagnosticare probabilmente come depresso, ma curare la depressione richiede più tempo e intanto il bambino cresce e la sua autostima può peggiorare. 

Tuttavia esiste un’altra ragione ancora più importante che giustifica questo approccio e cioè che molto spesso il genitore è molto più motivato a lavorare in profondità e con più impegno se si tratta del malessere del figlio piuttosto che il suo.

Molto spesso il bambino risponde rapidamente al cambiamento confermando nel genitore la validità del loro percorso.

Per spiegare meglio questa dinamica riportiamo un recente caso clinico.

La storia di Dario

 I genitori di Dario, un bambino di 5 anni, vengono a consultazione, su indicazione della pediatra, perché il     figlio non  ha mai smesso di bagnare il letto la notte. Il processo diagnostico si è orientato subito ad               individuare il genitore che, pur mostrando una valida identità cosciente, profondamente potesse vivere una     situazione di difficoltà. In questo caso era la mamma di Dario.

La signora  mostrava un comportamento maturo e apparentemente tranquillo quando raccontava con ironia, come sua madre da sempre sminuisse la sua identità invitando addirittura il nipote a trasgredire anche le piccole regole che i genitori danno ai loro figli. Vigeva l’obbligo di andare a trovare i nonni nella città di origine, ogniqualvolta gli impegni di lavoro e scolastici lo permettevano. I nonni non perdevano occasione di esercitare il loro controllo sul comportamento dei bambini con il solo scopo di sminuire l’autorevolezza della figlia. La mamma di Dario. si era rassegnata a questa situazione, considerandola immodificabile. Quando però ha compreso che l’enuresi del bambino era dovuta a questa sua passività, ha trovato la forza, per amore del figlio, di porre fine a questa situazione. Dario, nel giro di poche settimane ha avuto episodi di enuresi sempre meno frequenti fino a scomparire del tutto, è apparso molto più sereno e sicuro di sé ed è riuscito anche a resistere alla nonna dicendo con insolita decisione: “Questo permesso me lo deve dare la mia mamma!”.

 In questo come in altri casi, per troppo tempo una donna si era rassegnata a subire la negazione che l’aveva portata a vivere una depressione subclinica cioè senza sintomi evidenti e quindi tollerabili e tollerati per il pensiero, molto frequente del resto, che non sia possibile modificare le pesanti relazioni famigliari.

 Mentre altre situazioni richiedono più tempo, in questo caso non è stato difficile far comprendere alla mamma di Dario che l’enuresi del figlio era causata dalla sua incapacità a proteggersi dall’ intrusività della madre. Il bambino infatti sentiva quello che lei voleva ignorare e cioè che questa situazione la feriva e la faceva stare male perché minava la sua identità. Dario quindi si sentiva costretto a fare da cuscinetto tra la madre e la nonna.

I bambini spesso si fanno carico di aiutare il genitore in difficoltà cercando di attirare, o meglio assorbire, il falso affetto della persona così potente da far tremare il genitore. Si prestano a una alleanza con l’aggressore solo per tentare di alleggerire la pressione sul genitore che più amano.

La consapevolezza di essere la causa dei problemi del figlio può spingere una madre a reagire e cambiare sé stessa con un’energia ed efficacia che non avrebbe potuto impiegare per aiutare solo se stessa. Per questa ragione riteniamo molto efficace centrare da subito la psicoterapia sul nesso tra la propria cura e la scomparsa del sintomo con cui il bambino esprime il suo malessere.

Possiamo quindi affermare che sia un atto deontologicamente scorretto la diffusa tendenza a sollevare i genitori dalla responsabilità, chiamata religiosamente ‘colpa’, per i problemi dei figli causati invece da misteriose alterazioni organiche. Quando poi entrino in gioco anche gli interessi delle case farmaceutiche, si può parlare di vera e propria truffa che non assolve la superficialità di medici in buona fede.

 

 

[1]Marcelo Figueras, “Kamchatka”,2014  L’asino d’oro edizioni.